4.1.2 Giới tính 47
4.1.3 Phân loại phẫu thuật 48
4.1.4 Thời gian phẫu thuật 48
4.2 Gây tê khoang cùng 49
4.2.1 Đặc điểm 49
4.2.2 Chỉ định 49
4.2.3 T thế bệnh nhân khi gây tê 49
4.2.4 Kim gây tê và dấu hiệu kim đã nằm trong khoang cùng 50
4.3 Thuốc gây tê 51
4.4 Bàn luận về hiệu quả gây tê khoang cùng 51
4.4.1 Thời gian tiềm tàng 51
4.4.2 Mức tê 52
4.4.3 chất lợng tê 53
4.4.4 Thời gian tác dụng 54
4.4.5 Mức độ liệt 54
4.5 Bàn luận về sự thay đổi các thông số sinh tồn 55
4.5.1 Sự thay đổi tần số tim trớc và sau gây tê 55
4.5.2 Huyết áp trung bình trớc và sau gây tê 56
4.5.3 Tần số thở trớc và sau gây tê 57
4.5.4 Sự thay đổi SpO
2
trớc và sau gây tê 57
4.5.5 Độ an thần sau gây tê 58
4.6. Bàn luận về tác dụng không mong muốn và biến chứng
của phơng pháp gây tê khoang cùng
58
4.6.1 Tình trạng bí tiểu 58
4.6.2 Buồn nôn và nôn 59
4.6.3 Hoang tởng, ảo giác 59
4.6.4 Các tác dụng không mong muốn và biến chứng khác 60
Kết luận
62
4
Chữ viết tắt
ASA Hiệp hội các nhà gây mê Hoa Kỳ
ECG Điện tâm đồ
GTKC Gây tê khoang cùng
GTTS Gây tê tuỷ sống
GTNMC Gây tê ngoài màng cứng
HATT Huyết áp tâm thu
HATTr Huyết áp tâm trơng
HATB Huyết áp trung bình
NKQ Nội khí quản
NMTT Niêm mạc trực tràng
RHM Rò hậu môn
SpO
2
Bão hoà oxy máu mao mạch
TM TN Tĩnh mạch trĩ ngoại
5
Đặt vấn đề
Vô cảm tốt là yếu tố quan trọng giúp cho cuộc phẫu thuật thành công, lựa chọn phơng
pháp vô cảm thích hợp, hiệu quả và an toàn cho ngời bệnh thể hiện sự hiểu biết và trình
độ của ngời làm công tác gây mê hồi sức. Đặc biệt với các phẫu thuật vùng đáy chậu -
Bệnh trĩ, rò hậu môn, các khối u vùng đáy chậu Đây là vùng có tỷ lệ bệnh khá cao và cũng là
vùng phản xạ thần kinh thực vật; giao cảm và phó giao cảm vì vậy phải vô cảm thật tốt trớc
khi phẫu thuật.
Có nhiều phơng pháp vô cảm đợc chọn để vô cảm đối với các phẫu thuật vùng đáy
chậu nh gây mê NKQ, mê tĩnh mạch, gây tê tuỷ sống, GTKC mỗi phơng pháp đều có
những u, khuyết điểm nhất định. Việc lựa chọn phơng pháp vô cảm nào an toàn, hiệu quả và
phù hợp với điều kiện, hoàn cảnh cụ thể sẽ góp phần quan trọng vào sự thành công của cuộc
phẫu thuật.
Phơng pháp gây tê ngoài màng cứng đờng khe xơng cùng (gọi tắt là gây tê khoang
cùng) là một phơng pháp gây tê vùng đã đợc nghiên cứu và áp dụng nhiều trên thế giới cũng
nh ở Việt Nam, đây là phơng pháp đợc lựa chọn vì kỹ thuật đơn giản, ít ảnh hởng tới hô
hấp và huyết động và đặc biệt có hiệu quả với các phẫu thuật vùng đáy chậu. Vấn đề đặt ra
hiện nay không phải là kỹ thuật vô cảm mà là cách sử dụng thuốc trong vô cảm nh thế nào để
có chất lợng vô cảm tốt, an toàn trong phẫu thuật, kéo dài thời gian vô cảm và giảm đau sau
mổ là vấn đề cần đợc quan tâm.
Sự phối hợp lidocain và ketamin trong gây tê tuỷ sống, GTNMC đã đợc nhiều tác giả
trên thế giới cũng nh ở Việt Nam nghiên cứu và áp dụng. Kết quả nghiên cứu cho thấy sự
phối hợp thuốc tê với ketamin có tác dụng giảm liều thuốc tê, hạn chế các tác dụng phụ của
mỗi thuốc đồng thời làm tăng tác dụng vô cảm và kéo dài thời gian giảm đau sau mổ.
ở Việt Nam, những nghiên cứu về sự phối hợp thuốc tê giữa hai nhóm Amino mid và
morphin nh: bupivacain với fentanyl hay lidocain với morphin [5], [9]trong GTKC để mổ
vùng dới rốn cho trẻ em và các phẫu thuật vùng đáy chậu đã đợc một số tác giả nghiên cứu
.
Tuy nhiên cha có tác giả nào nghiên cứu về sự phối hợp giữa lidocain và ketamin trong
GTKC vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
6
So sánh tác dụng gây tê khoang cùng bằng lidocain kết hợp ketamin với lidocain
đơn thuần trong phẫu thuật vùng đáy chậu.
Nhằm hai mục tiêu:
1. So sánh hiệu quả gây tê khoang cùng của lidocain kết hợp với ketamin và lidocain
đơn thuần trong phẫu thuật vùng đáy chậu.
2. Đánh giá tác dụng phụ của hai phơng pháp.
Chơng 1
tổng quan
7
1.1. Lịch sử của gây tê khoang cùng
Gây tê khoang cùng là một phơng pháp gây tê vùng bằng cách chọc kim qua khe
xơng cùng để đa một lợng thuốc tê nhất định và khoang ngoài màng cứng. Đây là một
phơng pháp gây tê có kỹ thuật đơn giản, an toàn, rất ít ảnh hởng đến huyết động và hô hấp
mà lại có chất lợng vô cảm tốt vì thế nó đã và đang đợc áp dụng rộng rãi trên thế giới cũng
nh ở Việt Nam.
1.1.1. Thế giới
Năm 1901, Sicard và Catherlin đã độc lập nghiên cứu và áp dụng tiêm cocain và khoang
cùng với mục đích điều trị.
Năm 1909, Stoekel tiêm procain vào khoang cùng để giảm đau trong sản khoa với thành
công là 80% [5], [19].
Năm 1917, Thomson và Baker đã ứng dụng và hoàn thiện hơn về phơng pháp gây tê
khoang cùng [61].
Năm1923, Labat phát triển rộng rãi kỹ thuật GTKC và viết thành sách kinh điển về gây
tê vùng trong đó có kỹ thuật GTKC [5].
Năm 1926, Farr đã áp dụng phơng pháp GTKC cho các phẫu thuật vùng đáy chậu [9]
.
Năm 1933, Campbell [33] đã áp dụng GTKC ở 83 trẻ trai (4-14 tuổi) để vô cảm trong
những trờng hợp nội soi và phẫu thuật tiết niệu đạt kết quả 90%. Kỹ thuật đợc mô tả nh sau;
trẻ tỉnh hoàn toàn đợc nằm sấp trên bàn mổ, có kê gối dới hông, vùng cùng cụt đợc sát trùng
kỹ và trải toan vô trùng. Dùng kim tiêm bắp số 21 chọc xuyên qua màng khe cùng để vào
khoang cùng, dấu hiệu để xác định kim đã nằm trong khoang cùng khi hút không thấy có dấu
hiệu tổn thơng mạch máu trong khoang cùng. Tiêm novocain từ từ vào khoang cùng, trẻ sẽ mất
cảm giác đau sau 15-20 phút. Theo Campbell, kỹ thuật gây tê này chỉ đợc áp dụng cho trẻ em
trên 4 tuổi và cho các phẫu thuật vùng thấp nh: nội soi bàng quang, niệu đạo, hậu môn, trực
tràng hoặc chích những áp xe ở thấp.
Sau Campbell một thời gian dài, các phơng pháp gây tê nói chung ít đợc áp dụng ở trẻ em do
những hiểu biết về kỹ thuật, thể tích, nồng độ và các thuốc tê còn hạn chế. Do vậy, lịch sử phát
triển của GTKC là một quá trình nghiên cứu về kỹ thuật, thể tích, nồng độ và các thuốc tê phù
hợp.
8
Năm 1943, việc phát minh ra lidocain là một bớc tiến mới trong lĩnh vực dợc lý, với
những u điểm vợt trội so với các thuốc tê trớc nó, đã mang lại một sự an toàn cao khi gây tê
cho phẫu thuật [16]
,
[60].
Những năm 60, các trang thiết bị đợc cải tiến cùng với sự hiểu biết mới về sinh lý của
gây tê NMC [21], [57], dợc lý học của thuốc tê đã cho phép những hiểu biết, phát triển và
ngày một hoàn thiện hơn về GTKC [25].
Gần đây các nhà gây mê không ngừng nghiên cứu và phát triển, hoàn thiện kỹ thuật
GTKC mà còn đi sâu vào nghiên cứu sự phối kết hợp các thuốc tê với các thuốc: morphin,
fentanyl, clonidin, ketamin, neostigmin [32], [48], [49], [56]nh; nghiên cứu GTKC bằng
lidocain và adrenalin của Takasaki năm 1977 hay nghiên cứu kết hợp thêm morphin khi GTKC
của Jansen năm 1981 [49]
cho thấy kết quả giảm đau sau mổ tới 20 giờ. Ngoài ra các nghiên
cứu khác của Lee HM về GTKC bằng ropivacain và ketamin năm 2000, Weber và Wuf H về
sự kết hợp của bupivacain với ketamin năm 2003 [70], Nghiên cứu của Kumar P và cộng sự
năm 2005 [50] về so sánh tác dụng của GTKC bằng bupivacain khi kết hợp với midazolam,
neostigmin và ketamin và nghiên cứu của Nafiu OO năm 2007 [54] về GTKC bằng bupivacain
với ketamin đều có tác dụng vô cảm tốt, an toàn và kéo dài tác dụng giảm đau sau mổ đã
cho thấy sự phát triển và vị thế của GTKC.
1.1.2. ở Việt Nam
Từ những năm 50 trong kháng chiến chống pháp, các phẫu thuật viên đã từng GTKC cho
các phẫu thuật bụng dới bằng cách tiêm một lần khoảng 20 - 30 ml novocain 2% vào khoang
cùng để vô cảm trong sản khoa và những phẫu thuật vùng đáy chậu cho kết quả tốt. Tuy nhiên,
phơng pháp GTKC này cha đợc công bố trên các tạp chí.
Tại viện Quân y 103 vào đầu những năm 60, Trơng Công Trung lần đầu tiên áp dụng
kỹ thuật GTKC cho các phẫu thuật vùng đáy chậu và chi dới đã cho kết quả tốt, sau đó kỹ
thuật này đợc phổ biến tại viện 108, bệnh viện Việt Đức và tác giả đã cho xuất bản sách
mô tả kỹ thuật, giải phẫu, cơ chế tác dụng của thuốc tê trong GTKC [21].
Sau 3 năm thực hiện kỹ thuật GTKC cho những phẫu thuật chấn thơng chỉnh hình nửa
phần dới cơ thể cho 479 bệnh nhân đạt kết quả tốt (92,2%). Năm 1974 Nguyễn Tiêu Tơng
đã công bố Một số kinh nghiệm về gây tê khoang cùng
[22].
9
Năm 1980, Tôn Đức Lang thông báo sơ bộ về GTNMC với hỗn hợp morphin và
lidocain. Năm 1988, sau khi tổng hợp gần 100 tài liệu đăng trên các tạp chí nớc ngoài tác giả
có bài viết ứng dụng tiêm các nha phiến vào khoang ngoài màng cứng và khoang dới nhện
để giảm đau sau mổ, trong sản khoa, trong điều trị ung th và vô cảm trong mổ. Đây là tài
liệu có giá trị cho các bác sĩ làm công tác gây mê hồi sức [12].
Năm 1982, Chu Mạnh Khoa và cộng sự đã nghiên cứu và hoàn chỉnh về đặc điểm giải
phẫu khoang NMC và ứng dụng gây tê NMC [10].
Năm 1989, Tôn Đức Lang, Công Quyết Thắng, Lê Lan Phơng đã công bố công trình
nghiên cứu Một vài đặc điểm về giải phẫu khoang ngoài màng cứng ở ngời Việt Nam giúp
ích cho việc gây tê NMC nói chung và GTKC nói riêng ở ngời Việt Nam đợc tốt hơn.
Năm 1995, Đặng Văn Kim Nghiên cứu gây tê khoang cùng bằng kết hợp lidocain 1,5%
trong phẫu thuật trĩ, sa niêm mạc trực tràng và giảm đau sau mổ bằng morphin qua đờng
khoang cùng. Tác giả cho thấy kết quả giảm đau trong và sau mổ với tỷ lệ tốt, khá là 96% [9].
Năm 2001, Đặng Hanh Tiệp đã áp dụng GTKC cho các phẫu thuật vùng dới rốn ở trẻ
em đạt kết quả là 97,5% [18].
Năm 2003, Đào Khắc Hùng đã Nghiên cứu gây tê khoang cùng bằng lidocain kết hợp
với morphin để mổ và giảm đau sau mổ vùng đáy chậu cho kết quả vô cảm, giảm đau sau mổ
với thành công là 92,7% [5].
Năm 2005, Trần Quang Hải Nghiên cứu GTKC bằng bupivacain và clonidin cho các
phẫu thuật dới rốn ở trẻ em thấy đạt kết quả tốt và trung bình là 100% [6].
Năm 2006, Đoàn Ngọc Thủy Nghiên cứu gây tê khoang cùng bằng bupivacaine kết hợp
với fentanyl trong các phẫu thuật vùng đáy chậu cho kết quả vô cảm tốt là 97% [19].
1.2. Giải phẫu cột sống v xơng cùng
[14], [35], [37].
1.2.1. Giải phẫu cột sống
Cột sống có tác dụng nâng đỡ, tạo dáng cho cơ thể, gồm có 33 đốt: 7 đốt sống cổ, 12 đốt
sống ngực, 5 đốt sống thắt lng, 5 đốt sống cùng và 4 đốt cụt.
Cột sống có 4 chỗ cong tạo đờng cong sinh lý cho cơ thể là; Cổ và thắt lng cong ra
trớc, ngực và cùng cong ra sau. Phần cong ra trớc nhiều nhất là các đốt sống cổ 5 và thắt
lng 2, phần cong ra sau nhiều nhất là đốt sống ngực 5 và cùng 2.
1.2.2. Giải phẫu xơng cùng
10
Xơng cùng là một xơng dẹt, có hình tam giác gồm 5 đốt sống cùng và nó nằm giữa
hai xơng hông mà đáy là đờng nối hai gai chậu sau trên. Phía trên tam giác khớp với đốt
sống thắt lng 5, phía dới là xơng cụt.
11
Các diện
của mỏm
khớp trên
1.2.3. Giải phẫu khe cùng
Khe cùng nằm ở nơi nối giữa xơng cùng và xơng cụt, tạo nên bở sự không hợp nhất
của vòm xơng cùng 5. Giới hạn hai bên bởi mỏm xơng cùng và phía trên giới hạn bởi mỏm
gai xơng cùng 4 hình thành một tam giác đều.
Bờ trên của khe cùng hợp thành bởi các lá hợp nhất của đốt sống cùng 4 bình thờng
mỏm gai của đốt sống cùng 5 không dính liền mà để hở một khe ở giữa hai sừng cùng tạo nên
một khe gọi là khe cùng.
Đờng ngang của khe cùng khoảng 5 mm, chiều cao khoảng 20 mm, chiều sâu khoảng
46 - 50 mm.
12
Mặt lng
Hình2: Xơng cùng mặt chậu hông
Mỏm khớp trên
Hình 1: Xơng cùng mặt lng
ụ nhô
Hình 3: Thiết đồ đứng dọc giữa xơng cùng
1.2.4. Giải phẫu khoang cùng
Khoang cùng là một hốc hình lăng trụ uốn theo chiều dài và cong của xơng cùng. Phần
trên tiếp với ống sống và phần dới tiếp nối với lỗ hõm xơng cùng.
Thành trớc của ống cùng hợp thành bởi dây chằng dọc sau làm phủ kín mặt sau của
thân đốt sống cùng. Các thành bên hợp thành bởi các cuốn đốt sống, các lỗ liên hợp và các lá
đốt sống.
Đầu dới của ống cùng khép kín bởi khe cùng. Các gờ bên của khe hợp thành bởi các
sừng cùng và các lá xơng không hợp nhất của đốt sống cùng 4.
Trong ống cùng chứa túi cùng màng cứng, các rễ của thần kinh cùng cụt và nhiều mạch
máu. Túi cùng màng cứng dừng lại ở đốt sống cùng thứ 2 khoảng 10 mm dới đờng nối hai
gai chậu sau trên.
Trong khoang cùng, hệ thống đám rối tĩnh mạch rất phát triển nên khi chọc kim cần
thận trọng để hạn chế tối đa việc chọc vào mạch máu. Khi bơm thuốc phải tuân thủ chặt chẽ
nguyên tắc để tránh tiêm thuốc vào mạch máu gây ngộ độc thuốc tê.
Trong khoang cùng, ngoài các thành phần thần kinh nh các vùng đốt sống khác, nó còn
có hệ thống thần kinh phó giao cảm, do đó khi gây tê khoang cùng, tác dụng trên hệ vận mạch
13
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét